Hasta 2023 no había una batería de test para valorar la estabilidad del tobillo después de un esguince lateral de tobillo. Había test funcionales de movimientos analíticos y tiempo de reposo hasta la vuelta a la competición fijándonos más en el dolor como predico de vuelta a la competición o como curación del proceso.
El tiempo y el dolor no han demostrado ser unos buenos predictores, al menos cuando son los que más tenemos en cuenta, a la hora de valorar si un deportista esta preparado para una vuelta a la competición, como ya se ha comprobado en las readaptaciones deportivas de las roturas de LCA, en las que ya estamos mucho más adelantados en cuanto a investigación y test funcionales de movimiento.
El esguince de tobillo es una de las lesiones más comunes en la población general (11,88%) y en los deportistas (60% de lesiones deportivas en edad escolar y 7.3% en universitarios de EUU), pero estos números dependen de que el paciente acuda al médico tras un esguince, y estima que solo el 50% de las personas que sufren un esguince acuden al médico, debido a que muchas veces no hay dolor o este se pasa en 2-7 días.
De todos los esguinces que tratamos, el 40% desarrollará inestabilidad crónica de tobillo, por lo que no estamos haciendo un buen trabajo con nuestra rehabilitación, además, esta inestabilidad crónica puede cursar con inflamación, dolor y sensación de inestabilidad de tobillo, pero otras no cursa con ningún síntomas más que esguinces leves recurrentes, a los que el deportista no da importancia.
Debemos dejar a un lado los predictores como el tiempo y el dolor, y centrarnos en análisis de movimiento y fuerza del tobillo a nivel analítico y de la pierna a nivel global. Así podremos encontrar déficits de fuerza, movilidad y estabilidad, y crear una rehabilitación con el objetivo de mejorarlos y devolver a la estructura toda su fuerza y resistencia antes de que vuelva al terreno de juego.
Los síntomas que podemos prevenir en un esguince agudo o que debemos tratar en un esguince crónico son:
- Cambios a nivel cortical (supraespinal): se observa una disminución de la excitabilidad corticomotora del tibial anterior y peroneo largo. Aumento de latencia del gemelo interno y tibial anterior. Estos cambios provocar un retardo en el control motor del tobillo.
- Cambios a nivel periférico (espinal y neuromuscular): disminución de la EMG del peroneo largo antes del contacto con el suelo durante un salto o al bajar escalones, provocando un contacto con más inversión de la necesaria (síntoma claro de que hay deficiencias propioceptivas). Disminución la fuerza del tibial anterior y eversores.
- Activación de músculos sinergistas como el extensor largo de los dedos
Tampoco debemos olvidar que factores como la fatiga, el sobreentrenamiento, las horas de sueño, la nutrición y el estado psicológico del deportista también son factores a los que debemos dar mucha importancia y a los que hoy en día la evidencia científica cada vez busca más métodos de medición y análisis, mostrando su importancia a la hora de prevenir o predecir lesiones.
Restarle importancia a un esguince puede ser un gran error, ya que una inestabilidad en el tobillo tendrá consecuencias en todo el miembro inferior, haciendo que el control de la rodilla y cadera sea más difícil, elevando las demandas de los músculos estabilizadores de estas articulaciones y provocando sobrecargas en meniscos y ligamentos, pudiendo provocar o acelerar su desgaste o rotura.
A continuación detallamos como realizar una valoración completa del tobillo, tanto antes como después de un esguince.
Si el deportista o paciente no ha tenido un esguince recientemente y no tiene síntomas claros, lo mejor es empezar por test funcionales globales, en los que valoremos como funciona el miembro inferior y como se integra con el resto del cuerpo, para así poder realizar después test específicos de cada área en la que veamos un fallo.
Si queremos centrarnos en valorar el tobillo, podemos utilizar el ankle go test, que se compone del single leg stance, Modified Star Excursion Balance Test, side hop test y figure of 8 test.
- Single-Leg Stance (SLS) – Apoyo monopodal
- Cómo realizarlo: El paciente debe colocarse a la pata coja descalzo sobre una pierna, con la rodilla ligeramente flexionada unos 10º, las manos en las caderas y los ojos cerrados durante 20 segundos.
- Errores a registrar:
- Levantar las manos de las caderas
- Llevar rodilla a más de 30º de flexión o abd
- Levantar el antepié o el talón
- Permanecer fuera de la posición de prueba durante >5 segundos
- Abrir los ojos.
- Objetivo: Evaluar el control postural estático.
- Baremos de puntuación: >3 errores (0 pts); 1-3 errores (1 pt); 0 errores (2 pts). Se suma 1 punto si el paciente no siente inestabilidad.
- Material necesario: Cronómetro y superficie firme.
- ¿Como podemos mejorarlo?
- Electromiografía del peroneo largo, gemelo interno, tibial anterior y glúteo medio, podremos observar como se relacionan, y si ademas de un fallo a nivel del tobillo hay una compensación o una debilidad del glúteo medio.
- Vídeo a cámara lenta del test para observar el movimiento general del cuerpo, así podremos observar si ademas de fallar el tobillo, hay compensaciones a nivel de rodilla o cadera, ya que en diferentes estudios se observa que ante una inestabilidad de tobillo, estas articulaciones son las que primera sufren las consecuencias.
- Modified Star Excursion Balance Test (mSEBT)
- Cómo realizarlo: El paciente debe colocarse descalzo en el centro de una «Y» y debe alcanzar con la pierna contraria la mayor distancia posible en tres direcciones (anterior, posteromedial y posterolateral) sin perder el equilibrio, con las manos en las caderas y sin apoyar el peso en la pierna que se desliza por le suelo. Las distancias se normalizan respecto a la longitud de la pierna del paciente (Espina iliaca anterosuperior hasta maleolo medial)
- Se repite la prueba si:
- Manos se levantan de las caderas
- Pierna de apoyo se mueve o talón se levanta
- Se pierde el equilibrio o se cae
- Se apoya la pierna contraria
- Objetivo: Evaluar déficits en el control postural dinámico.
- Baremos de puntuación: Puntuación compuesta (media de las 3 direcciones) <90% (0 pts); 90-95% (2 pts); >95% (4 pts). Se añaden puntos extra por dirección anterior >60% (+1), posteromedial >90% (+1) y ausencia de inestabilidad (+1).
- La ecuación para obtener los resultados son:
- Distancia máxima normalizada alcanzada = (distancia máxima alcanzada/Longitud MI)*100
- Puntuación compuesta = ((AN + PM + PL)/ 3 x longitud MI)*100
- Material necesario: Cinta métrica y marcas en el suelo en forma de “Y”.
- Por qué realizarlo? En diferentes estudios se ha llegado a observado que la distancia alcanzada es diminuye en pacientes con esguince de tobillo tanto en la lesionada como en la no lesionada y además esta prueba se asocia con una limitación en la dorsiflexión del tobillo, factor de riesgo de diferentes lesiones.
- ¿Como podemos mejorarlo?
- Electromiografía del peroneo largo, gemelo interno y tibial anterior, podremos observar como se relacionan y que músculo debemos potenciar.
- Vídeo a cámara lenta del test para observar el movimiento general del cuerpo, así podremos observar si ademas de fallar el tobillo, hay compensaciones a nivel de rodilla o cadera, ya que en diferentes estudios se observa que ante una inestabilidad de tobillo, estas articulaciones son las que primera sufren las consecuencias.
- Side Hop Test (SHT) – Salto lateral
- Cómo realizarlo: El paciente debe realizar saltos de dos líneas separadas por 30 cm sin tocarlas y apoyando en la parte exterior siempre, realizando 10 saltos lo más rápido posible.
- Objetivo: Evaluar el rendimiento funcional y la estabilidad lateral en carga.
- Baremos de puntuación: >13 segundos (0 pts); 10-13 segundos (2 pts); <10 segundos (4 pts). Se suma +1 punto si no hay sensación de inestabilidad.
- Material necesario: Tape o marcas en el suelo a 30 cm y cronómetro.
- ¿Por qué realizarlo? En diferentes estudios se ha observado que una mecánica de aterrizaje alterada a nivel de tobillo, rodilla y estabilidad dinámica, con tasas de carga vertical y lateral aumentadas son predicadoras de sufrir esguinces.
- ¿Como podemos mejorarlo?
- Electromiografía del peroneo largo, gemelo interno y tibial anterior, podremos observar como se relacionan y que músculo debemos potenciar.
- Plataforma de fuerza para observar tasas de carga vertical y lateral.
- Vídeo a cámara lenta del test para observar el movimiento general del cuerpo, así podremos observar si ademas de fallar el tobillo, hay compensaciones a nivel de rodilla o cadera, ya que en diferentes estudios se observa que ante una inestabilidad de tobillo, estas articulaciones son las que primera sufren las consecuencias.
- Figure-of-8 Test (F8T) – Figura en 8
- Cómo realizarlo: Consiste cubrir mediante saltos a la pata coja la distancia entre dos conos separados por 5 m, realizando un recorrido en forma de 8 alrededor de dos conos, se deben completar dos vueltas completas (20 metros totales) lo más rápido posible.
- Objetivo: Evaluar la potencia, agilidad y estabilidad dinámica bajo cambios de dirección.
- Baremos de puntuación: >18 segundos (0 pts); 13-18 segundos (1 pt); <13 segundos (2 pts). Se suma +1 punto si no hay sensación de inestabilidad.
- Material necesario: Dos conos a 5 metros y cronómetro.
- ¿Como podemos mejorarlo?
- Electromiografía del peroneo largo, gemelo interno y tibial anterior, podremos observar como se relacionan y que músculo debemos potenciar.
- Vídeo a cámara lenta del test para observar el movimiento general del cuerpo, así podremos observar si ademas de fallar el tobillo, hay compensaciones a nivel de rodilla o cadera, ya que en diferentes estudios se observa que ante una inestabilidad de tobillo, estas articulaciones son las que primera sufren las consecuencias.
A parte de estos test funcionales, el ankle go test se compone de dos cuestionarios, el FAAM, que mide la función percibida en actividades de la vida diaria y deportivas y el ALR-RSI que mide la disposición psicológica y la confianza para volver al deporte.
Si sumamos todas las puntuaciones obtendremos un valor predictivo de si el deportista esta preparado para la vuelta al terreno de juego.
- Una puntuación <8 a los 2 meses de un esguince de tobillo significa que el deportista tiene pocas probabilidades de volver a su nivel de competición a los 4 meses.
Guillermo Molinero Carlier
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